Zgoda pacjenta

Psycholog lub Terapeuta prowadzący terapię zobowiązany jest do zachowania w tajemnicy informacji o Pacjencie uzyskanych w związku z wykonywaniem zawodu na podstawie art. 14 ustawy z dnia 8 czerwca 2001 r. o zawodzie psychologa i samorządzie zawodowym psychologów (Dz.U. 2001 Nr 73, poz. 763 ze zmianami). Obowiązek ten nie jest ograniczony w czasie. Nie stosuje się go tylko w tych przypadkach, w których poważnie zagrożone jest życie lub zdrowie Pacjenta lub innych osób albo gdy tak stanowi przepis ustawy. W celu prowadzenia terapii Psycholog lub Terapeuta musi poznać niektóre informacje o swoich Pacjentach, w tym dane osobowe w rozumieniu polskich i unijnych przepisów. Poddając się terapii, zgadza się Pan/Pani na przetwarzanie danych osobowych, które będą zachowane w tajemnicy i odpowiednio zabezpieczone przed dostępem osób nieuprawnionych. Obowiązek zachowania tajemnicy nie jest ograniczony w czasie. W związku z tym, że podczas terapii będzie Pan/Pani dzielić się z Psychologiem lub Terapeutą informacjami o szczególnym, bardzo prywatnym charakterze proszę o wyrażenie wyraźnej zgody na przetwarzanie. Niewyrażenie zgody na przetwarzanie danych osobowych uniemożliwia prawidłowe przeprowadzenie terapii, natomiast niepodanie Pana/Pani danych takich jak imię, nazwisko, adres etc. uniemożliwia zawarcie umowy. Wyrażona zgoda może być w każdej chwili cofnięta, jednak cofnięcie zgody nie wpłynie na zgodność z prawem przetwarzania, które miało miejsce przed wycofaniem zgody. Podawanie danych podczas sesji terapeutycznych jest dobrowolne, jednak bez dostępu do informacji o Pacjentach Psycholog lub Terapeuta nie ma możliwości prawidłowego prowadzenia terapii.

Czy zgadza się Pan/Pani na przetwarzanie danych osobowych niezbędnych do przeprowadzenia terapii, w tym danych dotyczących stanu zdrowia, życia rodzinnego i innych okoliczności dotyczących Pana/Pani życia prywatnego mających znaczenie dla prowadzonej terapii? (niewłaściwe skreślić)

TAK      NIE

Czy zgadza się Pan/Pani na przetwarzanie danych osobowych w postaci numeru telefonu komórkowego oraz adresu e-mail, aby otrzymywać od Terapeuty przypomnienia o zaplanowanych wizytach? (niewłaściwe skreślić)

TAK      NIE

………………………………………………………………………………………………………………

Podpis Pacjenta

 

Informacje dla osoby, której dane dotyczą

 

1. Administratorem Pana/Pani danych osobowych w rozumieniu Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.Urz.UE.L Nr 119, str. 1) – dalej jako RODO – jest Centrum Psychoterapii i Pomocy Psychologicznej BrainHELP , ul. Lenartowicza 21/7, Kraków zwany dalej zamiennie Poradnią.

2. Poradnia powołała Inspektora Ochrony Danych . Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych możliwy jest pod adresem email : kontakt@brainhelp.pl.
3. Przetwarzanie następujących kategorii danych w Poradni będzie odbywało się w następujących celach:

1. imię nazwisko, dane adresowe, nr PESEL – w celu zawarcia i wykonania umowy z Poradnią (art. 6 ust. 1 lit. b RODO), wypełnienia prawnych obowiązków, takich jak dokonanie rozliczeń, realizacja obowiązków podatkowych (art. 6 ust. 1 lit. d RODO) oraz realizacji usprawiedliwionych interesów Poradni, tj. dochodzenia i obrony przed roszczeniami (art. 6 ust. 1 lit. f RODO);
2. numer telefonu komórkowego, adres e-mail, które zbierane są w przypadku, gdy Pacjent życzy sobie otrzymywać przypomnienia i powiadomienia dotyczące kolejnych wizyt i podaje ww. dane – w celu zawarcia i wykonania umowy z Poradnią (art. 6 ust. 1 lit. b RODO) oraz realizacji usprawiedliwionych interesów Poradni, tj. dochodzenia i obrony przed roszczeniami (art. 6 ust. 1 lit. f RODO);
3. dane o stanie zdrowia Pacjenta, inne informacje udzielane podczas terapii – w celu przeprowadzenia terapii, na podstawie wyraźnej zgody (art. 9 ust. 2 lit. a oraz art. 6 ust. 1 lit. a RODO).

4. Odbiorcami Pana/Pani danych osobowych będą tylko takie podmioty, których współpraca jest niezbędna dla prowadzenia działalności przez Poradnię lub którym przekazanie danych stanowi wymóg obowiązującego prawa. Poradnia dokłada wszelkich starań, aby były to podmioty, które zapewniają najwyższe standardy ochrony danych. Do takich podmiotów należą m.in. przedsiębiorcy świadczący usługi wsparcia IT, usługi księgowe, archiwizacyjne etc. Podmioty te mają dostęp do danych wymienionych w pkt. 3 ppkt. 1 i 2 powyżej w zakresie uzasadnionym współpracą z Poradnią.

5. Prawa przysługujące Panu/Pani w związku z przetwarzaniem przez Poradnię danych osobowych:

1. prawo dostępu do treści swoich danych osobowych i do ich sprostowania, jeżeli dane przetwarzane przez Poradnię są nieprawidłowe lub niekompletne,

2. prawo żądania od Poradni usunięcia danych lub ograniczenia ich przetwarzania,

3. prawo do przenoszenia danych, czyli prawo do otrzymania dostarczonych Poradni danych osobowych oraz przesłania ich innemu administratorowi;

4. prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych na podstawie uzasadnionego interesu Poradni ze względu na Państwa szczególną sytuację;

5. prawo wniesienia skargi do polskiego organu nadzorczego lub organu nadzorczego innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej, właściwego ze względu na miejsce zwykłego pobytu lub pracy osoby, której dane dotyczą lub ze względu na miejsce domniemanego naruszenia RODO;

6. w zakresie danych przetwarzanych na podstawie zgody: prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie (które pozostaje bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem).

6. Okres przetwarzania poniższych kategorii danych jest następujący: dane z pkt. 3 ppkt. 1 – 2 (dane niezbędne do zawarcia i wykonania umowy) przetwarzane będą: przez okres wykonywania umowy, a następnie do czasu przedawnienia roszczeń z niej wynikających oraz przez czas niezbędny do dochodzenia i obrony przed roszczeniami; przez okres wynikający z obowiązujących przepisów prawa, w szczególności przepisów o rachunkowości, archiwizacji, podatkowych etc.); dane z pkt.3 ppkt. 3 przetwarzane będą przez okres wykonywania umowy do czasu cofnięcia zgody, na podstawie której są przetwarzane lub pozytywnego rozpatrzenia wniosku o usunięcie danych.

7. Wobec Pana/Pani nie będą automatycznie podejmowane decyzje w oparciu o zgromadzone przez Poradni dane osobowe, z wyjątkiem automatycznego wysyłania powiadomień i przypomnień o zaplanowanych wizytach, jeśli taka usługa stanowi element zawartej z Państwem umowy.

Powyższe informacje zostały mi przedstawione w dniu …………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………

Podpis